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SOBRE UN SABER HACER EN EL TRATO Y TRATAMIENTO DE LA LOCURA

Bien pudiera decirse que el nuevo libro de José María Álvarez: Principios de una psicoterapia de la psicosis, es la continuación de su anterior trabajo: Hablemos de la locura. Allí nos habló de la relación entre la locura, la libertad y la creación, de la lógica y función del delirio, de las fronteras de la locura o de si son tan antagónicas la neurosis y la psicosis, de la locura normalizada y, finalmente, del trato con el loco y el tratamiento de la locura. Pues bien, allí donde lo dejó en su último capítulo es donde ahora lo retoma ampliándolo en formato libro.

Principios de una psicoterapia de la psicosis es un texto clínico y bibliográfico, ya que combina la experiencia clínica de su autor con la de los clínicos pioneros en la terapéutica de la locura. Con ellos dialoga nuestro autor porque les reconoce una experiencia institucional de la que teóricos lacanianos de las psicosis carecen. Es evidente  que  la   experiencia  clínica  gana   en  profundidad  cuando  se adquiere –como nos recuerda Álvarez–  «en  primera línea del frente, esto es, en los  CSM, las Unidades de hospitalización, rehabilitación, comunitarias, las instituciones de media o de larga estancia o manicomios, etc.». En el caso concreto del autor que nos ocupa, su perspectiva de la locura y su terapéutica está modulada por su lugar de trabajo: la asistencia pública, y más concretamente «en la Unidad de Psicoterapia Especializada, en el marco de un Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica, dentro de un hospital general. (…)  En nuestro caso, la UPE se asienta sobre una base asistencial comunitaria, en la que un equipo está con y acompaña a los pacientes y les sirve de referente para facilitarles las cosas de la vida cotidiana y sobre todo para estar cerca de ellos siempre que lo necesiten o más alejados, pero relacionados. (…) Aunque adquiera formas distintas, el soporte comunitario más la psicoterapia es el modelo predominante en los países punteros de Europa septentrional continental, como el que Yrjö Alanen comenzó a desarrollar en el hospital psiquiátrico en Turku, Finlandia, a partir de 1969. Hoy día, las casas Soteria (salvación o liberación) funcionan actualmente en Suecia, Finlandia, Alemania, Suiza, Hungría, Estados Unidos y algunos otros países». Por situar la modalidad del trabajo de la UPE, Álvarez lo sitúa más cerca de la Soteria suiza de Luc Ciampi que de la Soteria de Loren Mosher. En todo caso, es importante resaltar que el acompañamiento y la psicoterapia suponen una alternativa mucho más eficaz que el tratamiento único: farmacológico, de la cada vez menos hegemónica psiquiatría oficial, como lo demuestra que el Consejo Superior de Salud de Bélgica se acaba de posicionar en contra del DSM y la CIE y favor de un cambio de paradigma, en cuanto que dichas clasificaciones internacionales definen las diferentes sintomatologías psíquicas como enfermedades biomédicas sin evidencia científica alguna. Por otra parte, tanto la British Psychological Society como la organización Mental Health Europe y la ONU han abandonado el modelo biologicista y apuestan por el modelo psico-social.


Principios de una psicoterapia de la Psicosis cito al autor– se abre con una introducción que da cuenta de qué es la psicoterapia de la psicosis y expone su aplicación en el contexto de nuestro trabajo hospitalario. En la segunda parte, le siguen diez capítulos que desarrollan sendos principios, los que me sirven hoy de guía: la locura como defensa; su variada expresión clínica; la necesidad de la psicopatología para la psicoterapia, y viceversa; la relación de la transferencia y la soledad, y de ésta y la locura; las diferencias entre la transferencia neurótica y la psicótica; el poderío de la transferencia;  las características de las relaciones transferenciales con arreglo a los distintos polos de la psicosis; la sugerencia de no interpretar al loco; y, por último, cerrando el círculo, la recomendación de no perturbar la defensa, menos aún con esas interpretaciones que pretenden sacar a la luz las entretelas de la historia de un sujeto que apostó por rechazarlas como si jamás hubieran existido».

Estos principios dice el autor haberlos escrito en función de su experiencia clínica más que en lo leído en los libros de los pioneros de la terapéutica de la locura: Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Herbert Rosenfeld, Wilfred Bion, Harold Searles y Sivano Arieti. De éstos Álvarez ha podido separar el grano de la paja, como por ejemplo, «que la relación transferencia era mucho más resolutiva que las técnicas empleadas» y el abuso de las interpretaciones, y pese a que «emplean un lenguaje rancio, de los que echa para atrás». Algunos de estos pioneros fueron psicoanalistas de inspiración freudiana y kleiniana y  «vinculados a a dos clínicas señeras: la Chestnut Lodge (Maryland) y la Tavistok (Londres)».

Sostiene nuestro autor que la idea que se tiene de la locura repercutirá en su terapéutica. «Si la psicosis se concibe principalmente como una alteración de la relación con la realidad, la tendencia del clínico consistirá en intentar restablecer el orden de la realidad y devolver al paciente a ese marco referencial desvirtuado por la locura. Si, por el contrario, la locura se comprende esencialmente como una defensa necesaria y los síntomas como muletas imprescindibles, el tratamiento se orientará hacia un reequilibrio, se adapte o no a la realidad imperante y se amolde o no a los ideales de cada momento», o a la normalidad normativa.

El modelo psicopatológico que nos propone Álvarez parte de que «las formaciones patológicas son el resultado de procesos y mecanismos defensivos». La clínica bajo transferencia del caso por caso nos marcará cuándo, cómo  y  con  quién tenemos que apuntalar o desmantelar sus defensas. Así es una clínica diferencial   entre la locura y la neurosis. Si la locura es una defensa radical hay que ir con mucho tiento, pues aunque nos valemos de palabras, sus efectos terapéuticos dependen por entero de la transferencia conseguida. Aunque tampoco hay que estirarla más de la cuenta, pues aunque el loco pueda soportar un quántum de nuestras palabras de más, siendo la transferencia una cosa de dos, el profesional hará bien en tener muy claro lo que de ninguna manera tiene que decir y en que terreno minado no pisar. En palabras del autor: «Una cosa es acotar ciertos acontecimientos y avatares de la historia personal (como los desencadenantes de sus crisis) y otra bien distinta es ahondar en lo que está bajo el cemento de la forclusión».

¿De qué se defiende el loco de manera tan radical? Álvarez nos dice: «Representaciones intolerables, sexualidad, pulsión o castración serán algunas de las referencias que motivarán la defensa, los topes que indican lo que un sujeto puede y no puede soportar». Y cita a S. Arieti: «La psicosis puede considerarse como el último intento por parte del paciente para resolver sus dificultades». Y también a O. Fenichel: «Cuando el paciente necesita su delirio para fines de defensa, el analista debe respetar este hecho».

Como se lee, psicopatología, clínica y ética son la base del arte de la acción pero sobre todo de la omisión del profesional. Nuestro autor nos pone un ejemplo: «¿En qué beneficiaremos a Luis Francisco, un hombre joven al que estamos dedicando muchas horas de nuestro trabajo, si lo confrontáramos con la realidad y le explicáramos machaconamente todo ese rollo patatero de las distorsiones cognitivas? Cuando él se plantea: “Soy Dios, porque o soy Dios o soy esquizofrénico”, vamos nosotros y lo desnudamos diciéndole que es esquizofrénico porque lo otro es imposible. ¿Eso le puede ayudar a reequilibrarse? ¿Se volverá a levantar pronto al día siguiente y hará unos cuantos kilómetros por caminos y callejuelas, entre la lluvia y el frío del otoño, para venir a vernos, tomarse un café con nosotros y pasar allí unas horas, mientras «las paranoias» (autorreferencias) se lo permiten?».

Insistir sobre la importancia de la transferencia en el trato y tratamiento de la locura   será porque no nos viene dada sino que hay que construirla desde las primeras entrevistas preliminares y, porque a diferencia de la transferencia en la neurosis, en la locura hay más certeza que amor y deseo. Aun así, Álvarez nos dice que «la transferencia del neurótico y la del psicótico no son lo contrario; son dos formas diferentes de relación». No hay que tomar por opuesto lo meramente disímil.

De las aportaciones de Lacan que aparecen a lo largo del texto de Álvarez, vale la pena destacar las que hacen referencia a la transferencia,  pues son capitales para entender la diferencia entre la transferencia que se da en el psicoanálisis de las neurosis y la transferencia que se consigue en la psicoterapia de las psicosis. Así como para entender la transferencia psicótica. Cito a Álvarez: «Seguramente la mejor caracterización de la transferencia psicótica corresponda a la que Lacan hiciera sobre la erotomanía»…. en la paranoia. Pero como la paranoia es un polo de la psicosis, Álvarez amplia las transferencias psicóticas a los tres «polos de la psicosis: la indiferencia en la esquizofrenia; la ambivalencia y la dependencia exigente en la melancolía; la erotomanía en la paranoia».  Por otra parte, y para frenar el furor interpretativo, tanto en el análisis del neurótico como en la psicoterapia de la locura, Álvarez trae a  colación alguna  de las ideas que Lacan dejó dichas sobre el uso y abuso de las interpretaciones, no vaya a ser que nos pase como a Rocío Jurado con el amor, que se nos gaste la efectividad de la interpretación de tanto usarla.

Volviendo a la psicoterapia de la locura, lo que posibilita la transferencia con el loco es la extrema soledad del trastornado, ya que, sitiado en su torre de defensa por sus perseguidores o con la única compañía de sus voces, poco lazo social puede llevar a cabo. Lo que le defiende, le aprisiona a partes iguales. «Esa incomodidad de la soledad por excelencia deja un pequeño resquicio, un ahogado grito de socorro por el que los terapeutas nos colamos» para ofrecernos como un interlocutor posible. Ser el secretario del alienado para, desde dentro de la relación, actuar como contrapeso a su exceso de goce. Con nuestra presencia y escucha no perseguimos su curación, puesto que las experiencias psíquicas no son enfermedades, sino procurar el reequilibro, la compensación, la creación de síntomas soportables, así como ayudarlo a encontrar suplencias creativas, ya «sean musicales, literarias, políticas, psicológicas, científicas o lo que sea, a condición de que favorezca la creación de una obra» que actúe como contrapeso a su autodestrucción. «En cualquier caso, como sucede en cualquier terapéutica, lo que se busca es mermar el empacho de goce y aminorar su poder adictivo». Arte y oficio que requiere del profesional «tener curiosidad, mostrarse en falta, habituarse al sinsentido y al exceso de sentido, prescindir del sentido común y dejarse usar».

Para ajustar aún más nuestra acción y omisión ante las diferentes posiciones subjetivas o polos de la psicosis, Álvarez nos recomienda: «con el esquizofrénico, debido al encierro interior, al desgobierno del lenguaje y al sindiós de la fragmentación corporal, lo mejor es no comprender; con el melancólico, a consecuencia de la falta de deseo y la ausencia de todo soplo de vida, se recomienda no desfallecer; con el paranoico, tan infatuado, narcisista y ciego de certeza, lo que conviene dar a entender es no saber».

A fin de comprender las variadas y particulares experiencias de la psicosis que nos podemos encontrar en nuestra clínica diaria, nuestro autor nos dice que: «la profundización en el entendimiento del pathos incide directamente en la terapéutica, y ésta, a su vez, supone un penetrante conocimiento de la psicología patológica». Como a partir de Freud la psicopatología clásica se enriqueció con la psicopatología psicoanalítica o psicología patológica, Álvarez nos exhorta a coaligar ambos enfoques: lo objetivo –semiología– con las experiencias singulares de un sujeto –la subjetividad–, a fin de «orientar la dirección adecuada de la psicoterapia de la locura y del psicoanálisis de la neurosis». Como la psicopatología clásica o descriptiva es necesaria pero insuficiente, necesitamos las aportaciones de la clínica psicoanalítica sobre los mecanismos psíquicos que determinan las experiencias singulares de cada sujeto, particularidad que se evidencia en la relación con el paciente o clínica bajo transferencia.

El último capítulo del libro que nos ocupa, lo titula su autor: «Homenaje a Freud», pues a pesar de que el padre del psicoanálisis se atrevió más con el análisis de los aspectos psicológicos de la locura que con su terapéutica, tampoco dejó la puerta totalmente cerrada a su tratamiento. Álvarez rescata lo que dejó dicho Freud en 1905 en: Sobre psicoterapia. «Las psicosis, los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues, inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificación apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psicoterapia de las psicosis». Esa puerta hacia la psicoterapia de la psicosis ya está totalmente abierta y la han atravesado, modificando el dispositivo, cuantos se han atrevido a explorar nuevos territorios terapéuticos con la infancia, la adolescencia y la locura. Y es que, «gracias a él la locura dejó de considerarse una enfermedad similar a las demás y empezó a entenderse como una defensa que algunas personas necesitan. (…) De no haber sido por Freud, tocante al tratamiento de la locura seguiríamos merodeando sin rumbo, como así había sido con anterioridad. La autoridad de su legado se convirtió en un referente insoslayable. Unos la critican de arriba abajo. Otros la seguimos con mayor o menor fidelidad, pero con suma admiración y agradecimiento. Sea como fuere, en el ámbito de los tratamientos anímicos, Freud continúa siendo el faro al que todavía miramos, aunque sea con el rabillo del ojo».

En palabras del autor: «Ningún libro soluciona el cuerpo a cuerpo de la clínica. Confío, no obstante, en que éste aporte algunas claves. Y me gustaría que allanara el camino a muchos principiantes para aligerarles los sinsabores que hemos pasado otros».

Finalmente decir que Principios de una psicoterapia de la Psicosis de José María Álvarez –editado por Xoroi Edicions–  se completa con dos notables aportaciones: un prólogo de Juan de la Peña y un epílogo de Chus Gómez.

Carlos Rey

Para una clínica de la locura, por Carlos Rey

Hablemos de la locura es el nuevo texto de José María Álvarez y el séptimo título de la colección La Otra psiquiatría, editado por Xoroi edicions y con prólogo de Fernando Colina. Si en su anterior libro: Estudios de psicología patológica, Álvarez nos decía que «la inercia de la retórica de las enfermedades mentales es tan potente que conviene combatirla rebajando la densidad y el poder de los términos que emplea», en las palabras previas del libro que se presenta nos dice que hablemos de locura no de enfermedad mental, pues aunque psicosis, locura y enfermedad mental remiten a un referente común, tenemos que tomar partido a favor del término que menos perjudique a quien la padece, pues como cita el autor el decir de un paciente: «bastante tengo con estar loco, como para aguantar además que me llamen enfermo mental».

 Varios son los motivos que nuestro autor esgrime para que nos posicionemos a favor del término locura, como por ejemplo: «que no hay locura sin razón ni razón sin locura»; que la locura –como la razón– siempre es parcial porque ambas: locura y cordura, forman parte de la condición humana en una proporción variable que depende en y de cada sujeto, pues no hay pathos sin ethos, es decir, sin responsabilidad subjetiva en la elección de la locura como remedio de lo peor, ya que «la locura es ante todo una defensa necesaria para sobrevivir».

Hablemos de la locura, escribe Álvarez, para mantener vivo el interés por el estudio de la locura ayudados de la historia, la epistemología y la clínica del día a día. Clínica no tan polarizada como el pensamiento binario sobre el que se ha construido la psicopatología. Clínica en diálogo y transferencia con el loco que nos permite saber sobre la lógica y la función del delirio. Lógica del contrabalanceo del loco dentro de su locura y la función estabilizadora de su delirio. Casos como el de Schreber, Wagner y Aimée le sirven al autor para mostrarnos con nitidez «ese movimiento que parte de la maldad del Otro y se dirige hacia la asunción de una misión por parte del sujeto»: de la persecución a la megalomanía en el perímetro de la paranoia.

https://www.lacasadelaparaula.com/llibreria/la-otra-psiquiatria/19210-hablemos-de-la-locura.html

 Las diferentes posiciones subjetivas del sujeto no pueden ser consideradas enfermedades mentales, alegando un determinismo neuroquímico y genético inexistente. En palabras de nuestro autor: «se necesita mucha osadía para explicar cómo una alteración de la química cerebral hace a aquel loco oír tal palabra y no otra, o a ese fóbico angustiarse ante las cucarachas y no ante las culebras»; o para publicar perlas cientificistas (ver la revista digital Sanitaria) como estas: «Vinculan la placenta con el desarrollo de la esquizofrenia y el TDAH (…) Revelan 50 regiones del genoma implicados en el desarrollo de esquizofrenia». Por mucho que insista la invidencia científica, la realidad clínica es más tozuda y evidencia que los sambenitos psiquiatrico-psicológicos no se basan en el código genético de los pacientes sino en su código postal.

En resumen y como dice Álvarez: «Solo a condición de considerarla un oxímoron, la expresión “enfermedades mentales” puede usarse de forma cabal». Ídem de ídem para lo que diantres signifique salud mental. Sigamos pues, hablando de la locura, tal y como hace nuestro entorno cultural, aunque nuestro lenguaje esté excesivamente medicalizado y sea más bio, menos psico y menos social. En este sentido, dice Colina en el prólogo de este libro: «Es lamentable,  pero es un síntoma revelador de lo que está sucediendo, que hasta la Real Academia de la Lengua se permita una definición de la palabra esquizofrenia realmente tendenciosa.(…) En vez de definirnos la palabra, como es su cometido, nos da una lección más propia de un manual que de un diccionario de la lengua. Y encima lo hace recurriendo a los antojos más gratuitos sobre la enfermedad, como son sostener que es propia de la pubertad, que genera demencia y que es incurable».

Mejor sigamos hablando de locura como lo hace la filosofía, la literatura y el decir de los pacientes; o como nos propone Álvarez: de la relación entre la locura, la libertad y la creación; de la lógica y función del delirio: del caso Wagner, el impuro; de Aimée, la elegida; de las fronteras de la locura o de si son tan antagónicas la neurosis y la psicosis; de la locura normalizada; y finalmente, del trato con el loco y el tratamiento de la locura.

Locura, libertad y creación.

 Álvarez sintetiza las divergencias y convergencias entre locura y libertad en lo dicho por Henri Ey, para quien el loco es un enfermo privado de libertad –y nunca mejor dicho–, mientras que para Lacan «el loco es el hombre libre», aunque su decisión de serlo sea insondable. Epicuro, Spinoza y Freud son para nuestro autor pensadores que «se decantan hacia el determinismo pero que a la vez salvaguardan un espacio irreductible a la capacidad de decisión, es decir, a la subjetividad». María Zambrano lo dijo así: «Las circunstancias no fuerzan sino al que ya ha elegido». La aportación de Álvarez a esta cuestión viene de la mano de F. Colina. Juntos y por separado hace ya veinte años que empezaron a pensar «los cambios de posición subjetiva o cambios que el loco realiza dentro de los tres polos esenciales de la psicosis»: la melancolía, la paranoia y la esquizofrenia.    «Esta aportación –sigo citando al autor– no despeja por completo “la insondable decisión del ser”, pero ilumina la presencia de un sujeto en la locura, un sujeto al que se le pueden seguir los pasos de sus decididos movimientos en busca de equilibrio». Y cita como ejemplo el caso Schreber en el que se puede seguir su paso de la melancolía a la esquizofrenia, después a la paranoia y de nuevo a la esquizofrenia. Para las espaldas plateadas de la psiquiatría biológica y la psicología que le da coba, se trataría de alguien que tiene tres enfermedades: depresión mayor, esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes. Para La Otra  psiquiatría implica que el loco: «es capaz de decidir y elegir, al menos un poco, sea para bien o para mal. (…) Bien es cierto que quien elige eso, a menudo es para escapar de algo peor».

Sobre las relaciones entre la locura y la creación, nuestro autor repasa a quienes nos han precedido y encuentra pensadores que destacan la relación positiva entre ambos términos. Séneca, por ejemplo: «No hay gran fuerza imaginativa sin mezcla de locura». Así lo dijo Zaratustra: «Hay que llevar verdaderamente el caos dentro de sí para poder engendrar una estrella danzarina». La visión negativa estaría representada por las especulaciones de Cesare Lombroso, para quien el genio es un enfermo, un degenerado genéticamente tarado; sin más. Y una tercera visión considera que «no se puede estar loco y al mismo tiempo ser un creador, y menos aún un genio». Álvarez considera que «el tormento anima a la creación» y se alinea con lo dicho por Colina en su potente trabajo de investigación: Locas letras (Variaciones sobre la locura de escribir) donde evoca la función de la escritura como pharmakon. Y nuestro autor concluye diciendo que, aunque ignoramos la quintaesencia de la creación, conocemos la capacidad creativa del loco, sea a través de la escritura, el delirio o de lo que sea, y que más allá de su valor estético la creación tiene una función equilibrante para el loco.

Lógica y función deldelirio 

«Nuestra clínica está ligada a las buenas preguntas», nos dice Álvarez. Y a las que nos propuso en su anterior libro antes citado: «de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva); para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función)»; en esta ocasión añade una nueva para guiar nuestra escucha: «cómo se explica el paciente lo que le sucede».

Para saber de la lógica y función del delirio, nuestro autor retoma la pregunta que se hizo Achille Foville y su posterior debate: ¿por qué muchos perseguidos se vuelven megalómanos? La respuesta que se da Foville en forma de silogismo: si me persiguen es porque soy alguien importante, no está a la altura de la hondura de la pregunta, nos dice Álvarez, quien añade: «no se trata de una mera  transformación del tema del delirio, como proponía Foville y discutieron Garnier y Séglas, entre otros. Lo que pretendo mostrar es que la invención delirante puede proporcionar un cambio de la posición del sujeto, es decir, el paso de un estado pasivo de objeto de goce de la maldad del Otro a un estado activo en el que asume una misión, a menudo salvadora». Para nuestro autor «la persecución y la megalomanía corresponden a esos dos extremos del columpio que representa el polo paranoico de la psicosis», cuyo contrabalanceo puede suponer una mejoría si el cambio de posición subjetiva es más sufrible. Fue Freud, nos dice Álvarez al analizar su interpretación del caso Schreber, quien confió en los efectos terapéuticos del delirio, «cuando la locura dejaba de ser una afrenta y se convertía en una misión»;  y lo hizo pensando a contracorriente de lo que se sostenía en su tiempo: «el mal pronóstico derivado de la expansión del delirio y la incurabilidad de la paranoia». Y es que, como dice Carl E. Schorske en Viena fin-de-Siècle, Freud «comenzó separando los fenómenos psíquicos de los amarres anatómicos a los que la ciencia de su época los había atado».

 Veinte años después de lo escrito en el prólogo del libro El caso Wagner, de Robert Gaupp, y de las vueltas de tuerca que le dio en Estudios sobre la psicosis y otros textos, Álvarez vuelve con nuevos argumentos para mostrarnos «la mixtura melancólico-paranoica del caso». Hasta ahora, nuestro autor había destacado la importancia de que Gaupp defendiera la paranoia de Wagner, porque la existencia clínica de «formas delirantes que sobrevienen a consecuencia de avatares vitales, que pueden comprenderse, tratarse y algunas hasta curarse», cuestiona la transformación de la locura tradicional en enfermedades mentales. Del análisis de  los escritos donde Wagner plasmó sus experiencias, Álvarez evidencia que éstas «oscilan entre las autoacusaciones (melancolía ) y las autorreferencias (paranoia)». Esta locura sin elaboración delirante es la que hace de Wagner una persona aparentemente normal, antes y después de su paso al acto criminal. Necesitó años para construirse el delirio de que el escritor Franz Wefel le plagiaba. Que éste fuera judío y que en esos años se apostara por la pureza de la raza exterminando al diferente,  sin duda ayudó a que Wagner se hiciera con un delirio paranoico a la medida de su impureza melancólica, que Álvarez sitúa en la impureza de sus pulsiones y la impureza del dialecto suabo familiar respecto del alemán, claro. Luchar contra la judaización de la literatura alemana y a favor de la pureza de la lengua alemana le supuso una misión redentora y una mejoría. Para nuestro autor, el caso Wagner nos enseña además: «que toda locura discurre sobre las negras aguas de la melancolía. Y de este fondo turbio e inerte, el sujeto trata de emerger braceando hacia la esquizofrenia o hacia la paranoia».

Con respecto a Aimée, la elegida, también por Lacan para elaborar su tesis doctoral sobre la paranoia de autocastigo, Álvarez va más allá, lo vuelve a analizar y lo interpreta siguiendo el esquema anterior, es decir: la parte ruidosa de la locura corresponde al contrabalanceo de la persecución: «quieren matar a mi hijo» a la megalomanía: «una misión que suaviza la verdad insoportable propia del axioma delirante».

De la otra parte de la locura no ruidosa por silenciosa, discreta, no desencadenada, ordinaria, o como le gusta decir a nuestro autor: locura normalizada, nos hablará en el capítulo VIII para recordarnos que sigue siendo un proyecto de investigación, y que por lo tanto, en ausencia de una semiología clínica que permita un diagnóstico diferencial, hemos de ser cautos a la hora de decantarnos por la locura, justamente cuanto más se acerca a la normalidad. Mejor reconocer los límites de nuestro saber que forzar diagnósticos y fronteras.

Fronteras de la locura

 Se/nos pregunta nuestro autor si la neurosis y la psicosis son tan antagonistas como nuestra percepción binaria de la realidad. Parece ser que el saber sobre el pathos se ha edificado sobre «pares antitéticos propios del pensamiento binario. (…) De los antiguos binarios como locura general-locura parcial, manía-melancolía, agudo-crónico, hemos pasado a neurosis-psicosis, neurosis de transferencia-neurosis narcisistas, histeria-obsesión, paranoia-esquizofrenia, etc. (…) La inercia de esta modalidad de elaboración ha contribuido a concebir como pares opuestos ciertas realidades clínicas que, aun siendo diferentes no son antagónicas».¿Acaso todo lo que no es blanco es negro? La cuestión es que seguimos sometidos al pensamiento binario: cordura-locura, cuando solo admitimos un sí o un no a la pregunta de si alguien está loco, aun y cuando, según el experimento de Rosenhan, no sabemos distinguir a los cuerdos de los locos, como lo demuestra que los diagnósticos sean estadísticos y no clínicos, y a resultas de que el binomio  cordura versus locura dio paso a cordura versus enfermedades mentales, al negar la existencia de las locuras parciales. En paralelo, Freud construyó con términos ya existentes, aunque redefiniéndolos,  el binomio neurosis-psicosis. «En el ámbito de la neurosis –dice Álvarez– se ha consolidado hasta el presente, sobre todo en el mundo psicoanalítico, el antagonismo entre la histeria y la obsesión; y en el de la psicosis, la disparidad se establece entre las locuras de la razón (paranoia-esquizofrenia) y las del humor (melancolía-manía)». Para nuestro autor la diferenciación entre neurosisy psicosis «debe mantenerse y perfeccionarse, puesto que este binomio es preferible a la inclusión de un tercer elemento y preferible también al corrimiento arbitrario de la frontera, movimiento al que se recurre cuando el oxímoron de la locura normal amenaza con echar por tierra el edificio. (…) Sin embargo, aún siendo partidario de mantener la frontera artificial que separa la cordura de la locura, o la neurosis de la psicosis, no lo soy de establecer dentro de ellas barreras infranqueables». Sin duda, la concepción unitaria de la psicosis y la neurosis permite escuchar los pasos de quien se mueve en busca de su equilibrio y no tomar por opuesto lo meramente disímil.

 Como se lee, queda mucho por saber. Mejor seguir hablando, escribiendo y debatiendo sobre la locura, es decir: sobre nuestra compleja, plural y mestiza condición humana.

Carlos Rey

Para una clínica con fundamentos, por Carlos Rey

PARA UNA CLINICA CON FUNDAMENTOS

Dos viñetas memorables de El Roto, vienen como anillo al dedo para presentar y dar cuenta del espíritu de la época en el que José María Álvarez ha escrito su nuevo libro: Estudios de psicología patológica. En una de las viñetas se ve a un grupo de personas caminar en un único sentido, y una de ellas pregunta «Si todos vamos en la misma dirección ¿cómo sabemos que no hay otra?». En la otra viñeta aparecen en fila india personajes con igual fisonomía y comportamiento. Caminan muy juntos, con las manos pegadas a las espaldas del que le antecede y con la cabeza gacha. Uno de estos androides dice: «Antes de empujar todos en la misma dirección, convendría averiguar a dónde vamos». Y el que tiene delante le replica: «¡Tú empuja y calla!»

«Este libro de José María Álvarez es un testimonio de signo contrario. Es un ejemplo público de que la mejor forma de oponerse al reduccionismo biológico es profundizar en el estudio de la psicopatología» Dixit Fernando Colina en el prólogo de estos ocho estudios, y a quien su autor le dedica el libro,  reconociéndolo como su maestro. También los profesionales que ya son el recambio generacional de La Otra psiquiatría, han estado presentes en la confección de esta monografía con vocación ecuménica (en el sentido de querer sumar, que no restar); así como los futuros psicoanalistas, psicólogos clínicos y psiquiatras, a cuya formación les dedica buena parte de su quehacer. Esta  pasión por trasmitir el saber que destila la clínica y los textos de los grandes clínicos que nos han precedido, hacen que también en este libro se palpe su querencia por la claridad que se manifiesta en un estilo sobrio, firme y riguroso por fundamentado.

A diferencia de la patología descriptiva, que supone tantas enfermedades mentales como síntomas y síndromes logra medicalizar, la psicología patológica que nos propone el autor es radicalmente analítica e interpretativa. Y en este orden, cito al autor: «a partir de la observación y del análisis de las manifestaciones clínicas colegimos un tipo de funcionamiento psíquico. Por tanto, el plano fenomenológico –en el sentido kantiano– antecede a la elaboración teórica». Y esto es así porque «nuestro ámbito no es el de los hechos de naturaleza sino el de las invenciones discursivas. De ahí que hablemos de la invención de las enfermedades mentales; de ahí también que situemos a las clasificaciones psiquiátricas en el apartado de la ciencia ficción».

Si la psicopatología psiquiátrica es ateórica, la psicología patológica tiene los sólidos fundamentos de «la clínica clásica (elaborada por los pensadores señeros de la psicopatología) y el psicoanálisis, de manera que sobre los fundamentos precisos de la clínica clásica se erige la explicación y la interpretación psicoanalítica». En definitiva, «esta visión de la psicología patológica pretende establecer una continua dialéctica entre un plano objetivo (semiología clínica) y otro subjetivo (las experiencias o modos particulares de vivir el malestar y la función que cada sujeto atribuye a su síntoma)». Es decir, de lo general a lo singular y viceversa.

Sostiene el autor que, en tanto sometidos al imperio del binario significante, el saber sobre la condición humana y su pathos se vale de oposiciones. «Quiere esto decir que no podemos elaborar un conocimiento si no es mediante la oposición de dos significantes (locura versus cordura, psicosis versus neurosis, melancolía versus manía, continuo versus discontinuo, uno versus múltiple, categoría versus dimensión, parcial versus general, agudo versus crónico, etc.)». Esta oposición tiene sus ventajas en la construcción nosográfica pero también sus limitaciones, ya que,  en la realidad de nuestro quehacer clínico es observable que los contrastes de las manifestaciones  clínicas no siempre son tan antagónicos, contrapuestos e incompatibles como los pensamos. De allí que nuestro autor nos proponga trabajar, tanto con el recurso de las categorías o estructuras clínicas como desde la perspectiva  continuista o elástica.

«Los conceptos de la psicología patológica están bien fundamentados cuando gozan a la vez de amplitud y profundidad. En el caso de las categorías clínicas, son preferibles aquellas que dicen cosas esenciales de un mayor número de sujetos, esto es, las que dan cabida a más personas y muestran de ellas sus características intrínsecas. De seguir esta propuesta, elegiremos una categoría clínica que detalle los signos morbosos y su jerarquía (semiología clínica), que sea precisa desde el punto de vista descriptivo (nosografía), que proponga una articulación entre las manifestaciones clínicas y los mecanismos psíquicos que las conforman (patogenia), que diga algo coherente y fundamentado sobre la causa (etiología), que aporte una explicación cabal sobre esa alteración y delimite las diferencias con otras (nosología), y que procure, por último, una orientación terapéutica lo más específica posible».

Hasta aquí el resumen de algunas de las muchas ideas sobre psicopatología que el lector encontrará a lo largo de estos ocho estudios. Estudios que siguen el método de articular tres tipos de análisis: la historia, la epistemología  y la clínica.

I– El primero de los ocho estudios se refiere a la Neurosis: historia, psicopatología y clínica. Gracias al discurso psicoanalítico la neurosis mantiene su vigencia y es un referente fundamental de la psicología patológica. Máxime cuando «los sustitutos con los que se ha intentado desbancarlo –en especial “trastorno” y “trastorno de la personalidad”– carecen de algún principio organizador que les dé coherencia». La neurosis es una sólida categoría clínica en la medida «que dice algo consustancial de la condición humana y se aplica a un amplio grupo de sujetos, los cuales, salvo aspectos particulares, comparten un mismo denominador común tanto en las manifestaciones clínicas como en el tipo de funcionamiento psíquico».

Tal y como dice nuestro autor, «si hasta Freud las neurosis no eran otra cosa que enfermedades nerviosas un tanto dispersas, complejas de describir e imposibles de explicar, con él die Neurose –escrito en singular gracias a la coherencia con la que la caracterizó– traspasó las fronteras de la patología y se convirtió en el modelo desde el que analizó la condición  humana»; siendo su phatos de tipo psicológico y su causa biográfica, de las vivencias infantiles, para más señas. En el análisis de la pluralidad de las manifestaciones clínicas fue donde Freud encontró la unidad, es decir, un mismo mecanismo psíquico defensivo: la represión. Siendo los síntomas la solución de compromiso entre la defensa y la pulsión… que en el mejor de los casos, insiste.

«Al hilo de estos comentarios (nos dice Alvarez) podemos plantear  –como hemos hecho respecto a la psicosis–  una concepción unitaria de la neurosis con dos polos principales (histeria y obsesión), marco dentro del cual el sujeto se desplaza en su continua búsqueda de equilibrio». En el caso de la histeria el conflicto entre afecto y representación se desplazaría al cuerpo –de allí histeria de conversión – y en el caso de la neurosis obsesiva se desplazaría al pensamiento, produciendo las ideas obsesivas. Por nuestro quehacer clínico sabemos que ambas neurosis pueden presentarse en estado puro, ser mixtas y, a lo largo de la dirección de la cura, acercarse o alejarse de uno de dos polos, en función de que el paciente histérico logre, o no, elaborar la insatisfacción de su deseo y el obsesivo la imposibilidad de su deseo.

Después de analizar el antes y después de Freud respecto de la neurosis obsesiva, Álvarez concluye con estas palabras: «La trabazón que aporta el psicoanálisis entre la semiología, la patogenia y la etiología es de una solidez incomparable, y la conjunción que consigue entre la patología y la ética roza la belleza».

II– El segundo estudio de este libro lleva por título Elogio de la histeria y se ocupa de la interacción entre la clínica y la historiografía de la histeria. Sus cuatro mil años de existencia dan para mucho pero tanto en su historia como en su clínica la histeria ha insistido en sus cuatro conceptos fundamentales: «los desplazamientos, el desafío al saber y al poder, la permanente referencia al cuerpo y la insatisfacción». También las teorías de la histeria se desplazaron del útero al encéfalo gracias a la neurología; siendo el profesor J.M. Charcot un referente de ese desplazamiento, así como del intento fallido de localizar la lesión anatómica de la histeria. «Al final, atrapado en su propio discurso, tuvo que recurrir a la noción de “lesión dinámica”, glorioso oxímoron según el cual la lesión cambia de lugar tan pronto el investigador creía localizarla». Por otra parte, lo que empezó suponiendo ser una afectación particular de las mujeres, se ha encontrado en lo general del deseo insatisfecho que anida en la condición humana.

Si la ciencia es sin sujeto, la clínica que le bebe los vientos se ha especularizado de tal manera con la patoplastia de la histeria, que no ha parado hasta borrarla del mapa de su Devocionario de la Salud Mental. De ahí que sean los médicos de primaria, los del dolor, los reumatólogos y especialistas varios, los que tienen que vérselas con algunas de las nuevas manifestaciones clínicas de la histeria, como por ejemplo: los dolores reumáticos inespecíficos y los malestares típicos de quienes padecen el abatimiento de su deseo, y acaban medicalizados por el sambenito de depresión, elevada a la categoría de enfermedad mental por un supuesto déficit de serotonina. En paralelo, el psicoanálisis mantiene vigente la teoría de que en la neurosis de conversión histérica las representaciones reprimidas hablan a través del cuerpo. Amén de una clínica con un sujeto en transferencia al que se hace corresponsable, tanto de la causa de su pesar como de la dirección de su cura. Clínica analítica y teoría interpretativa que conjuga el pathos y el ethos de un sujeto atravesado por el lenguaje. «Tal es la razón –dice Alvarez al final de este elogio– que me ha dado pie para reivindicar la pertinencia actual de la histeria y desearle larga vida en compañía del psicoanálisis».

III– Al hilo del último párrafo, el tercer estudio se ocupa de las confluencias entre histeria y depresión. No debe ser ajeno al éxito de la comercialización de los antidepresivos, la desaparición de la histeria a partir del DSM-III y el aumento de casos diagnosticados de depresión; como si se quisiera hacer de ella la neurosis de nuestros días y un problema de salud pública o epidemia que requiere vacunarse de por vida. Sin embargo, «tan erróneo es considerar que la histeria de ayer es la depresión de hoy, como que no existen relaciones entre una y otra». En todo caso, las confluencias a las que se refiere nuestro autor son entre una sólida categoría clínica y un síndrome clínico, pues así define la depresión, como un «conjunto de manifestaciones transnosográficas que pueden observarse en distintas estructuras clínicas y tipos clínicos. Al conjuntar la patogenia histérica y el de la depresión como síndrome, se pone de relieve que la histeria puede expresarse mediante una sintomatología depresiva y el síndrome depresivo puede manifestarse en el marco de una neurosis histérica. (…) El deprimido y el histérico son hoy día los sujetos que representan el fracaso de los ideales modernos. El histérico-deprimido tiene una contundente manera de decir “no” a las exigencias del capitalismo y al saber de la ciencia», aun a costa de poner en punto muerto el motor de la vida: el deseo… y de instalarse en la tristeza.

IV– Sobre la tristeza y sus matices trata el cuarto estudio. «En lo tocante a la tristeza, ninguna guía mejor que la aportada por poetas, dramaturgos y escritores. A estos profundos conocedores del alma humana –como los califica Freud–, añadimos los filósofos morales, tradicionales estudiosos de las pasiones», pues poco nos ayuda la psicopatología a la carta del capital, cuando establece una tristeza normal y otra patológica. Medicalizar-psicologizar la falta moral –pues así llamaban los autores clásicos a la tristeza–  tiene sus beneficios pero no para quienes, como nuevos enfermos mentales, se les desahucia de la responsabilidad en el regocijo de su propia tristeza y de elaborar tanto su causa como su remedio. Para Álvarez la tristeza tiene muchos matices y en este estudio profundiza sobre los siguientes: duelo, soledad, creación, inutilidad, goce, mal, inacción, cobardía, mentira y egoísmo.

V– Para una clínica diferencial, conocer estas diez aristas de la tristeza que nos propone el autor es de vital importancia, pues la condensación morbosa de la tristeza se da en la melancolía, y sobre ella trata el quinto estudio. Reivindicarla para devolverle la sustancia y sus fronteras, que las clasificaciones internacionales han diluido en las depresiones, es el logro de este estudio. «En el mejor de los casos, la melancolía es hoy día un tipo básico de la enfermedad depresiva, una categoría que hay que preservar debido a la inconsistencia nosológica de la depresión mayor. En el peor de los casos, la melancolía se reconvirtió –tras el DSM-III– en un mero subtipo clínico de la depresión unipolar». En paralelo a este despropósito la melancolía conserva todo su vigor entre psicoanalistas y psicopatólogos de inspiración clásica; Fernando Colina, sin ir más lejos y su potente texto Melancolía y paranoia, Madrid. Síntesis, 2011.

Sigue el estudio y nuestro autor echa mano «de algunos casos ejemplares, extraídos de los grandes tratados y monografías en los que Freud y Lacan se inspiraron, textos aún vibrantes que se escribieron en la época dorada de la psicopatología». Casos que le sirven a nuestro autor para hablarnos de los tipos clínicos más habituales de la melancolía: simple, ansiosa, delirante y estuporosa. Así como para hacer suyo lo que dijera Hubertus Tellenbach hace cuarenta años, «Tiene sentido justificado, sentido que reside en la misma cosa, denominar “melancolías” a las psicosis sobre las cuales aquí tratamos  –siguiendo la diferenciación de Freud–  y no hablar de “depresiones”, término que en su uso casi ubicuario se ha ido haciendo cada vez más indefinido y con ello cada  vez más inespecífico».

VI– El sexto estudio trata sobre la clínica diferencial entre la melancolía y la neurosis obsesiva, donde su autor analiza de forma pormenorizada las propuestas que se defienden y los argumentos en que se apoyan, tanto desde la psicopatología psiquiátrica como desde la psicoanalítica. «De acuerdo con este proceder se indagarán las afinidades y diferencias entre la neurosis obsesiva y la melancolía. (…) Por último, admitiendo la diferencia estructural neurosis versus psicosis propondré que en la melancolía y en cualquier otro cuadro clínico pueden darse elementos sintomáticos de tipo obsesivo, sobre todo los surgidos de mecanismos destinados al control de la angustia, pero eso no justifica mezclar la neurosis obsesiva con la psicosis melancólica».

El discurso cientificista –ya no tan hegemónico en la psiquiatría y psicología clínica, pues es insostenible una clínica donde el paciente ni está ni se le espera– también plantea debates similares pero con términos ad hoc. Neurosis obsesiva, melancolía y paranoia han sido sustituidos por el TOC, T. bipolar y esquizofrenia. Tras el análisis de los estudios que relacionan el TOC con la esquizofrenia, Álvarez concluye diciendo que el discurso cientificista «es más heterogéneo y embrollado de lo que cabría esperar».

Y el estudio continua, «se trata ahora de mostrar las diferencias entre la melancolía y las obsesiones, tanto las llamativas como las sutiles, de manera que al contrastarlas se perfilarán sus esencias y se acotarán sus contornos. Para ello, adoptaré una perspectiva contraria según la cual la condición humana sustituye a la naturaleza y el enfermo prevalece sobre la enfermedad». De nuevo la historia, la epistemología y la clínica, en un continuo movimiento de ida y vuelta. Si con Freud podemos perfilar las diferencias, para hablarnos de las afinidades Álvarez sigue a Karl Abraham, referente del continuum psicopatológico que posteriormente desarrollaría Melanie Klein. A diferencia de otros puntos de vista dimensionales, Abraham respeta las fronteras nosológicas al tiempo que señala que «las afinidades estructurales se observan en la clínica por el hecho de que una puede dar paso a la otra y la otra a la una. Que exista esta movilidad no niega algunas diferencias, sobre todo la más evidente: la melancolía sobreviene siempre a consecuencia de una pérdida imposible de perder, cosa que no sucede en la neurosis obsesiva». En su empeño por sumar, Álvarez termina este estudio  animándonos a que iluminemos la oscuridad de la melancolía, tanto con el foco o perspectiva estructural como con el modelo continuista, pues las manifestación clínicas obsesivas tanto se dan en la unidad de la neurosis y la psicosis como en la pluralidad de las formas de ambas.

VII– El séptimo estudio trata sobre la locura normalizada. «La hipótesis que aquí se propone tiene en cuenta estas coordenadas: la psicosis ordinaria es un efecto inevitable del modelo de las estructuras clínicas, cuyo binomio neurosis versus psicosis obliga a introducir una categoría intermedia o a correr la frontera que las separa y redescribir su perímetro. Eso mismo sucedió hace casi doscientos años, cuando la locura se opuso frontalmente a la cordura y surgió al instante la figura de la semilocura, la locura lúcida, la locura razonante y una prolija serie de nombres a los que se suma nuestra psicosis ordinaria». En tanto que «los modelos del pathos son constelaciones de palabras con las que nos acercamos a lo real del drama humano», nuestro autor fundamenta la elección de locura antes que psicosis porque «la inercia de la retórica de las enfermedades mentales es tan potente que conviene combatirla rebajando la densidad y el poder de los términos que emplea». Por otra parte, el término popular de locura resta estigmatización y cronicidad. «Tampoco es caprichoso el calificativo normalizada», ya que resalta el oxímoron y describe el semblante de hipernormalidad con el que se viven las  «experiencias con el vacío, la vacuidad y el escaso arraigo del deseo y las pasiones genuinas de la condición humana. Este vacío se opone al relleno delirante y alucinatorio del que echa mano el psicótico enloquecido para acometer el agujero originario». La aportación de Álvarez al debate sobre la locura normalizada se basa en el análisis de cuatro de sus signos clínicos: el psitacismo, la discordancia, la mímesis y la desvitalización.

VIII– El último estudio lleva por título Diagnóstico para principiantes, aunque también será de mucha utilidad a los profesionales psi que se atrevan a diagnosticar a mano alzada en vez a plantilla. Es decir, al margen de los protocolos, pruebas que se dicen objetivas o al dictado de las clasificaciones internacionales, que a lo sumo proporcionan un diagnóstico estadístico que nada dice la particularidad de cada cual. El DSM, por ejemplo, se descalifica solo. Álvarez cita a Peter C. Gøtzsche, quien sostiene que es un documento de consenso, «y por lo tanto los documentos que incluye tienen poco rigor científico y son arbitrarios. Una ciencia verdadera no decide la existencia o la naturaleza de un fenómeno por medio de votaciones, con intereses particulares y con la ayuda económica de la industria farmacéutica». También cita a Allen Frances, quien a toro pasado del DSM-IV –del que fue su coordinador–, confesó: «nuestro grupo se esforzó por ser conservador y cuidadoso, pero contribuyó inadvertidamente a tres falsas epidemias: el trastorno por déficit de atención, el autismo y el trastorno bipolar en la infancia. Nuestra red fue claramente demasiado lejos y capturó a muchos “pacientes” que podrían haber estado mucho mejor sin que hubieran entrado en el sistema de salud mental». Con la inflación diagnóstica del DSM-V es pertinente la pregunta que se/nos hace Álvarez «si todo el mundo está trastornado, ¿dónde queda la normalidad? Esta pregunta, que muestra el esperpéntico mundo de la psicología y la psiquiatría científicas, es decir, de ciencia ficción, comienza a hacer aguas y son más numerosos cada día los que nos oponemos a la falacia de la seudociencia psiquiátrica, que tanto daño hace a los pacientes, a los psiquiatras, psicólogos clínicos y psicoanalistas que mantienen los pies en el suelo y no se dejan sobornar por esta medicina basada en la evidencia a la que Berrios, sin pelos en la lengua, calificó de “chantaje moral”».

«Gran parte de los desacuerdos habituales –sigue diciendo Álvarez– con respecto a los diagnósticos radica en la confusión entre síntoma, síndrome y estructura. Hoy día el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno del espectro autista, la anorexia, el trastorno límite de la personalidad, la depresión y el trastorno bipolar –por citar sólo algunos– se toman por categorías nosológicas o enfermedades médicas, cuando en realidad son meros síndromes, es decir, conjuntos sintomáticos carentes de soporte patogénico que se puede observar en sujetos de los más variado. (…)

Un diagnóstico bien hecho es el que contiene lo general y lo particular, es decir, el que combina en un mismo sujeto numerosas características propias de la condición humana con algo suyo que le es exclusivo». El método clínico que nos propone el autor es simple y se limita a las preguntas hipocráticas de siempre: «de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva), para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función)».

Si el diagnóstico clínico ya es de por sí arte y oficio, llevar a cabo dobles diagnósticos –como nos propone Álvarez– roza la excelencia. Sin embargo Freud así lo hizo: «Un caso de neurosis. Caso del Hombre de las Ratas», «De la historia de una neurosis infantil. Caso del Hombre de los Lobos». «Como se ve, –dice Álvarez– el genio de Freud asigna un diagnóstico estructural y un diagnóstico particular que lo hace diferente a cualquier otro». A lo dicho, arte y oficio donde  «el diagnóstico pone en juego el saber psicopatológico, la pericia clínica y el compromiso ético» de evitar que sea para el paciente ni su refugio ni su estigma.

Por último, recordar que este libro es el cuarto de los publicados bajo el sello de Xoroi Edicions en su colección La Otra psiquiatría. Siendo los tres anteriores: Estudios sobre la psicosis, de J. Mª Álvarez,  Las voces de la locura, de J. Mª Álvarez y F. Colina, y Otra historia para otra psiquiatría de R. Huertas.

Carlos Rey

Sapere aude, Carlos Rey (comentari a Las voces de la locura)

SAPERE AUDE

Carlos Rey

Psicólogo clínico-psicoanalista

Barcelona

carlosry@copc.cat

Alienistas del Pisuerga, psicopatólogos como la copa de un pino y referentes de la Otra Psiquiatría, Fernando Colina y José María Alvarez han escrito al alimón Las voces de la locura, editado por Xoroi Edicions. Treinta años después de mutua colaboración, estos estudiosos de la condición humana y su psicopatología nos refieren sus reflexiones acerca de las relaciones del lenguaje y la locura desde la perspectiva histórica. Analizando la historia de la subjetividad los autores llegan a la conclusión provisional de que las voces, las alucinaciones verbales o el polo esquizofrénico de las psicosis es un síntoma de la Edad Moderna. Como dicen los propios autores «la hipótesis es bastante osada, e indemostrable», «una hermosa especulación», «con cierta osadía» y «con propuestas quizás atrevidas». Vaya por delante pues, que los autores se sitúan en las antípodas de considerar la esquizofrenia como una enfermedad de la naturaleza, así como de la clínica jerárquicamente prescriptiva, de la ingeniería conductista y de la dichosa psicoeducación. Y, por lo tanto, más allá de la invidencia científica que el hegemónico modelo biomédico ha elevado a la categoría de pensamiento único y único saber posible y/o permitido. Pero vayamos por partes.

Uno

Como si de un programa de mano se tratara, los autores nos empiezan hablando de El automatismo mental. Del lenguaje como sustancia del alma. Y lo hacen marcando los referentes clínicos intemporales de la psicopatología: la histeria, la melancolía y la paranoia, o lo que es lo mismo,  los ingredientes básicos de nuestra condición humana: el deseo, la tristeza y la interpretación. A esta terna le añaden un cuarto elemento: el automatismo mental, a fin y efecto de dar cuenta de la relación del sujeto con el lenguaje. «Pero a diferencia de la histeria, la melancolía y la paranoia, el automatismo mental casi no tiene historia, por lo que suponemos que informa de algún tipo de cambio en la subjetividad».

Los autores rescatan las aportaciones de Séglas, Baillarger y, sobre todo de Clérambault, para preguntarse «si los trastornos del lenguaje son una manifestación de la psicosis o la psicosis es un efecto del desorden de la relación del sujeto con el lenguaje». Ante esta cuestión, los autores consideran que el concepto xenopatía –cualidad de experimentar el propio  pensamiento o los propios sentimientos como ajenos o impuestos–  tiene más recorrido que disgregación, escisión, disociación, discordancia o esquizofrenia, ya que les permite llegar a la xenopatía del lenguaje, para entender mejor la experiencia del sujeto «hablado, fragmentado, interino de sí mismo». Siendo las voces –o el polo xenopático de las psicosis–  coetáneas de la aparición de la omnis scientia y el acabose de un Dios omnisciente, omnipresente y omnipotente, en tanto que la subjetividad humana «se abrió a nuevos tipos de experiencias respecto a las relaciones con el mundo, los otros y consigo mismo». Por todo ello «podríamos concebir la esquizofrenia como un síntoma de la ciencia, en la medida en que señala los límites infranqueables relativos a lo que la propia ciencia ignora de sí misma».

Finalmente, los autores consideran que el automatismo mental articula la clínica clásica con el psicoanálisis. Si con Freud «la división subjetiva se da como hecho constitutivo y el lenguaje la quintaesencia del ser», a partir de la clínica borromea de Lacan podría pensarse la xenopatía como «una experiencia común a todos los hombres, a partir de la cual surgiría la nueva pregunta de por qué no estamos todos locos o por qué no todos experimentamos el lenguaje como un ente autónomo que nos usa para hablar en nosotros y a través de nosotros». Esto sí que supone una vuelta de tuerca, aunque según la dirección de la vuelta, aprieta o afloja la clínica estructural neurosis versus psicosis. Si la afloja daría cabida a una «clínica continuista, en la cual la psicosis sería una experiencia originaria común de la que los neuróticos lograrían zafarse con éxito mediante el empleo eficaz de ciertos mecanismos defensivos».

Dos

En Las voces y su historia: sobre el nacimiento de la esquizofrenia, los autores desarrollan la idea de que la aparición de las voces debe atribuirse a un nuevo desgarrón atribuible a la Edad Moderna. En paralelo a que la ciencia generara un cambio de mentalidad, los espíritus –ángeles y demonios–  dejaron de intermediar entre Dios y los humanos. En esta nueva realidad «se ha ido entreabriendo un hueco que las palabras ya no aciertan a delimitar. La cosa en sí kantiana, la voluntad de Schopenhauer, la oscuridad de Schelling, la pulsión de Freud o lo real de Lacan dan testimonio de esa experiencia radicalmente moderna que conduce al hombre hasta los límites del lenguaje, allí donde la representación no alcanza a revestir el territorio existente». Dicho de otra manera: «La desaparición de los espíritus en nuestro imaginario nos confronta más directamente con los abismos que bordean la pulsión, es decir, con la omnipotencia de lo divino y el núcleo mudo de la realidad. Huérfanos de ángeles y diablos, las palabra del hombre moderno tienen que dar cuenta por sí solas de una divinidad sin Dios y de una realidad sin representación cada vez más descarnada». Por lo dicho, se puede deducir que «la esquizofrenia no puede ser anterior a este tiempo histórico, cuando la subjetividad descubre una incapacidad nueva y radical en el dominio del lenguaje». Siendo las voces respuestas «ante la presencia de ese real que ha surgido ininteligible, peligroso y amenazador».

Desde la perspectiva que aporta la historia, los autores nos llevan de la figura del visionario de Esquirol a la figura del ventrílocuo de su alumno Baillarger, para proponernos la nueva figura del xenópata que rescatan, principalmente, de Séglas y Clérambault. «La voz esquizofrénica representa la presencia ausente del otro que ocupa la escisión como un cuerpo extraño y a la vez impuesto».

Un paso más. En Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la subjetividad, los autores escriben: «Las condiciones para afirmar que la esquizofrenia no es una enfermedad natural sino cultural e histórica, propia de la época moderna, no son comprensibles sin plantearnos una historia de la subjetividad». Esa historia nos dice que el representante psíquico de la identidad antes fue conceptualizado como el alma, espíritu, conciencia, yo, y actualmente como sujeto. Sujeto definido por los autores como el que «escucha, obedece y corrige tanto al otro exterior con el que hablamos, como al otro interior que habla y desea en y por nosotros. De manera que el sujeto camina siempre desdoblado en estas dos direcciones». Sujeto también en tanto sujetado a su inconsciente y a los discursos que genera cada época de la historia. «Por eso la locura no puede ser reducida a un hecho natural sino que constituye un acontecimiento histórico, si no el más grave quizá el más genuino de todos los que nos afectan».

Sobre lo dicho por Foucault, como primer historiador de la subjetividad, los autores quieren distinguir «entre lo estrictamente histórico y lo simplemente cultural». Las modificaciones culturales serían «los cambios en la presentación de los síntomas, la evolución de su tratamiento o la influencia que la recepción social ejerce sobre su apariencia». Sin embargo lo histórico es aquello que genera una radical transformación en la subjetividad humana, cuyo ejemplo que nos ocupa es la esquizofrenia como perturbación moderna. Por eso es pertinente, también, hablar de un sujeto histórico, porque no es la naturaleza sino la historia y sus discursos los que establecen «los perímetros de la identidad y la dimensión de los desgarramientos del sujeto que van sucediendo en cada época».

Tres

En Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, los autores empiezan recordándonos los paradigmas o grandes modelos que han intentado dar cuenta de la sustancia y las fronteras de la locura, que serían cinco: la alienación, la enfermedad mental, la estructura clínica, el síndrome y la dimensión o el espectro.

Si la psicopatología trata de la sustancia y las fronteras del pathos, los autores nos dicen que actualmente hay dos corrientes, una la lidera el psicoanálisis y su psicología patológica, y la otra la lidera la psiquiatría biológica y su patología de lo psíquico. Ésta última –hegemónica en la academia y clínica oficiales porque es una disciplina de poder y no una ciencia médica– cada vez habla más de trastornos mentales, aunque siga pensándolos y tratándolos como enfermedades mentales o hechos de la naturaleza, y cada vez menos de su sustancia o esencia. Así, por ejemplo, el DSM cada vez es más ateórico

y su taxonomía se ha llevado a cabo sin considerar necesario definir qué es enfermedad o qué diantres es eso de la salud mental. En paralelo, la corriente de la psicología patología «destaca el análisis de las experiencias singulares del trastornado y privilegia el determinismo del inconsciente de los síntomas, su sentido y su causalidad psíquica, los mecanismos patogénicos específicos y la particular conformación clínica que el sujeto imprime en su malestar». Es decir: su responsabilidad y decisión subjetivas, «tanto en la causa, el desarrollo y la curación de su trastorno».

Respecto a la sustancia o esencia de la locura las opciones se reducen a quienes la consideran como un hecho de la naturaleza o una construcción discursiva.

Los límites y fronteras tienen que ver con cómo pensamos lo uno y lo múltiple o lo continuo y lo discontinuo. En definitiva, entre los que establecen o no fronteras entre la cordura y la locura. Si partimos de la base que el sujeto y su locura escapan a la reducción científica, se entiende que los autores afirmen que la «esquizofrenia es tan inexplicable como el genocidio nazi», ya que «ambos representan los límites perplejos de la causalidad y nos obligan a pensar concienzudamente las fronteras».

Los autores nos refieren que resulta llamativo comprobar que quienes tienen diferencias sobre la sustancia o esencia de la locura no las tienen tanto respecto de sus fronteras o discontinuidad. Kraepelin y Freud serían un ejemplo. El psiquiatra Ernst Kretschmen y la psicoanalista Melanie Klein serían otro ejemplo, pues aunque partiendo de tradiciones y argumentaciones diferentes, el primero apuesta por un continuum psicopatológico y para la segunda, «pionera en concebir una forma de psicosis generalizada y originaria, (…) no habría estructuras psicopatológica estables, sino posiciones por las que las personas transitan con relativa facilidad».

Para nuestros autores, tanto la visión discontinua como la continuista del pathos tiene sus ventajas y sus limitaciones. A la primera le sobran los casos inclasificables y «a la psicopatología continuista le faltan distinciones cualitativas y adolece de casos típicos». Dentro de la psicopatología psicoanalítica o estructural, por ejemplo, algunos autores han intentado resolver el problema creando categorías intermedias como los casos límites y las patologías narcisistas. En la primera clínica lacaniana se optó por ampliar el perímetro de las neurosis –locura histérica– y a partir del nudo borromeo el perímetro de las psicosis se ensanchó a fin de incluir en ella formas discretas y normalizadas de locura. «Con esta nueva opción, la rígida perspectiva estructural, partidaria de la discontinuidad, se vuelve más elástica y propende a lo dimensional».

Pareciera ser que, sobre los límites o fronteras entre la normalidad y la locura, actualmente asistimos a un cierto galimatías, ya que tanto el modelo biomédico como el de las estructuras clínicas están configurando el nuevo

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