Bien pudiera decirse que el nuevo libro de José María Álvarez: Principios de una psicoterapia de la psicosis, es la continuación de su anterior trabajo: Hablemos de la locura. Allí nos habló de la relación entre la locura, la libertad y la creación, de la lógica y función del delirio, de las fronteras de la locura o de si son tan antagónicas la neurosis y la psicosis, de la locura normalizada y, finalmente, del trato con el loco y el tratamiento de la locura. Pues bien, allí donde lo dejó en su último capítulo es donde ahora lo retoma ampliándolo en formato libro.
Principios de una psicoterapia de la psicosis es un texto clínico y bibliográfico, ya que combina la experiencia clínica de su autor con la de los clínicos pioneros en la terapéutica de la locura. Con ellos dialoga nuestro autor porque les reconoce una experiencia institucional de la que teóricos lacanianos de las psicosis carecen. Es evidente que la experiencia clínica gana en profundidad cuando se adquiere –como nos recuerda Álvarez– «en primera línea del frente, esto es, en los CSM, las Unidades de hospitalización, rehabilitación, comunitarias, las instituciones de media o de larga estancia o manicomios, etc.». En el caso concreto del autor que nos ocupa, su perspectiva de la locura y su terapéutica está modulada por su lugar de trabajo: la asistencia pública, y más concretamente «en la Unidad de Psicoterapia Especializada, en el marco de un Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica, dentro de un hospital general. (…) En nuestro caso, la UPE se asienta sobre una base asistencial comunitaria, en la que un equipo está con y acompaña a los pacientes y les sirve de referente para facilitarles las cosas de la vida cotidiana y sobre todo para estar cerca de ellos siempre que lo necesiten o más alejados, pero relacionados. (…) Aunque adquiera formas distintas, el soporte comunitario más la psicoterapia es el modelo predominante en los países punteros de Europa septentrional continental, como el que Yrjö Alanen comenzó a desarrollar en el hospital psiquiátrico en Turku, Finlandia, a partir de 1969. Hoy día, las casas Soteria (salvación o liberación) funcionan actualmente en Suecia, Finlandia, Alemania, Suiza, Hungría, Estados Unidos y algunos otros países». Por situar la modalidad del trabajo de la UPE, Álvarez lo sitúa más cerca de la Soteria suiza de Luc Ciampi que de la Soteria de Loren Mosher. En todo caso, es importante resaltar que el acompañamiento y la psicoterapia suponen una alternativa mucho más eficaz que el tratamiento único: farmacológico, de la cada vez menos hegemónica psiquiatría oficial, como lo demuestra que el Consejo Superior de Salud de Bélgica se acaba de posicionar en contra del DSM y la CIE y favor de un cambio de paradigma, en cuanto que dichas clasificaciones internacionales definen las diferentes sintomatologías psíquicas como enfermedades biomédicas sin evidencia científica alguna. Por otra parte, tanto la British Psychological Society como la organización Mental Health Europe y la ONU han abandonado el modelo biologicista y apuestan por el modelo psico-social.
Principios de una psicoterapia de la Psicosis –cito al autor– se abre con una introducción que da cuenta de qué es la psicoterapia de la psicosis y expone su aplicación en el contexto de nuestro trabajo hospitalario. En la segunda parte, le siguen diez capítulos que desarrollan sendos principios, los que me sirven hoy de guía: la locura como defensa; su variada expresión clínica; la necesidad de la psicopatología para la psicoterapia, y viceversa; la relación de la transferencia y la soledad, y de ésta y la locura; las diferencias entre la transferencia neurótica y la psicótica; el poderío de la transferencia; las características de las relaciones transferenciales con arreglo a los distintos polos de la psicosis; la sugerencia de no interpretar al loco; y, por último, cerrando el círculo, la recomendación de no perturbar la defensa, menos aún con esas interpretaciones que pretenden sacar a la luz las entretelas de la historia de un sujeto que apostó por rechazarlas como si jamás hubieran existido».
Estos principios dice el autor haberlos escrito en función de su experiencia clínica más que en lo leído en los libros de los pioneros de la terapéutica de la locura: Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Herbert Rosenfeld, Wilfred Bion, Harold Searles y Sivano Arieti. De éstos Álvarez ha podido separar el grano de la paja, como por ejemplo, «que la relación transferencia era mucho más resolutiva que las técnicas empleadas» y el abuso de las interpretaciones, y pese a que «emplean un lenguaje rancio, de los que echa para atrás». Algunos de estos pioneros fueron psicoanalistas de inspiración freudiana y kleiniana y «vinculados a a dos clínicas señeras: la Chestnut Lodge (Maryland) y la Tavistok (Londres)».
Sostiene nuestro autor que la idea que se tiene de la locura repercutirá en su terapéutica. «Si la psicosis se concibe principalmente como una alteración de la relación con la realidad, la tendencia del clínico consistirá en intentar restablecer el orden de la realidad y devolver al paciente a ese marco referencial desvirtuado por la locura. Si, por el contrario, la locura se comprende esencialmente como una defensa necesaria y los síntomas como muletas imprescindibles, el tratamiento se orientará hacia un reequilibrio, se adapte o no a la realidad imperante y se amolde o no a los ideales de cada momento», o a la normalidad normativa.
El modelo psicopatológico que nos propone Álvarez parte de que «las formaciones patológicas son el resultado de procesos y mecanismos defensivos». La clínica bajo transferencia del caso por caso nos marcará cuándo, cómo y con quién tenemos que apuntalar o desmantelar sus defensas. Así es una clínica diferencial entre la locura y la neurosis. Si la locura es una defensa radical hay que ir con mucho tiento, pues aunque nos valemos de palabras, sus efectos terapéuticos dependen por entero de la transferencia conseguida. Aunque tampoco hay que estirarla más de la cuenta, pues aunque el loco pueda soportar un quántum de nuestras palabras de más, siendo la transferencia una cosa de dos, el profesional hará bien en tener muy claro lo que de ninguna manera tiene que decir y en que terreno minado no pisar. En palabras del autor: «Una cosa es acotar ciertos acontecimientos y avatares de la historia personal (como los desencadenantes de sus crisis) y otra bien distinta es ahondar en lo que está bajo el cemento de la forclusión».
¿De qué se defiende el loco de manera tan radical? Álvarez nos dice: «Representaciones intolerables, sexualidad, pulsión o castración serán algunas de las referencias que motivarán la defensa, los topes que indican lo que un sujeto puede y no puede soportar». Y cita a S. Arieti: «La psicosis puede considerarse como el último intento por parte del paciente para resolver sus dificultades». Y también a O. Fenichel: «Cuando el paciente necesita su delirio para fines de defensa, el analista debe respetar este hecho».
Como se lee, psicopatología, clínica y ética son la base del arte de la acción pero sobre todo de la omisión del profesional. Nuestro autor nos pone un ejemplo: «¿En qué beneficiaremos a Luis Francisco, un hombre joven al que estamos dedicando muchas horas de nuestro trabajo, si lo confrontáramos con la realidad y le explicáramos machaconamente todo ese rollo patatero de las distorsiones cognitivas? Cuando él se plantea: “Soy Dios, porque o soy Dios o soy esquizofrénico”, vamos nosotros y lo desnudamos diciéndole que es esquizofrénico porque lo otro es imposible. ¿Eso le puede ayudar a reequilibrarse? ¿Se volverá a levantar pronto al día siguiente y hará unos cuantos kilómetros por caminos y callejuelas, entre la lluvia y el frío del otoño, para venir a vernos, tomarse un café con nosotros y pasar allí unas horas, mientras «las paranoias» (autorreferencias) se lo permiten?».
Insistir sobre la importancia de la transferencia en el trato y tratamiento de la locura será porque no nos viene dada sino que hay que construirla desde las primeras entrevistas preliminares y, porque a diferencia de la transferencia en la neurosis, en la locura hay más certeza que amor y deseo. Aun así, Álvarez nos dice que «la transferencia del neurótico y la del psicótico no son lo contrario; son dos formas diferentes de relación». No hay que tomar por opuesto lo meramente disímil.
De las aportaciones de Lacan que aparecen a lo largo del texto de Álvarez, vale la pena destacar las que hacen referencia a la transferencia, pues son capitales para entender la diferencia entre la transferencia que se da en el psicoanálisis de las neurosis y la transferencia que se consigue en la psicoterapia de las psicosis. Así como para entender la transferencia psicótica. Cito a Álvarez: «Seguramente la mejor caracterización de la transferencia psicótica corresponda a la que Lacan hiciera sobre la erotomanía»…. en la paranoia. Pero como la paranoia es un polo de la psicosis, Álvarez amplia las transferencias psicóticas a los tres «polos de la psicosis: la indiferencia en la esquizofrenia; la ambivalencia y la dependencia exigente en la melancolía; la erotomanía en la paranoia». Por otra parte, y para frenar el furor interpretativo, tanto en el análisis del neurótico como en la psicoterapia de la locura, Álvarez trae a colación alguna de las ideas que Lacan dejó dichas sobre el uso y abuso de las interpretaciones, no vaya a ser que nos pase como a Rocío Jurado con el amor, que se nos gaste la efectividad de la interpretación de tanto usarla.
Volviendo a la psicoterapia de la locura, lo que posibilita la transferencia con el loco es la extrema soledad del trastornado, ya que, sitiado en su torre de defensa por sus perseguidores o con la única compañía de sus voces, poco lazo social puede llevar a cabo. Lo que le defiende, le aprisiona a partes iguales. «Esa incomodidad de la soledad por excelencia deja un pequeño resquicio, un ahogado grito de socorro por el que los terapeutas nos colamos» para ofrecernos como un interlocutor posible. Ser el secretario del alienado para, desde dentro de la relación, actuar como contrapeso a su exceso de goce. Con nuestra presencia y escucha no perseguimos su curación, puesto que las experiencias psíquicas no son enfermedades, sino procurar el reequilibro, la compensación, la creación de síntomas soportables, así como ayudarlo a encontrar suplencias creativas, ya «sean musicales, literarias, políticas, psicológicas, científicas o lo que sea, a condición de que favorezca la creación de una obra» que actúe como contrapeso a su autodestrucción. «En cualquier caso, como sucede en cualquier terapéutica, lo que se busca es mermar el empacho de goce y aminorar su poder adictivo». Arte y oficio que requiere del profesional «tener curiosidad, mostrarse en falta, habituarse al sinsentido y al exceso de sentido, prescindir del sentido común y dejarse usar».
Para ajustar aún más nuestra acción y omisión ante las diferentes posiciones subjetivas o polos de la psicosis, Álvarez nos recomienda: «con el esquizofrénico, debido al encierro interior, al desgobierno del lenguaje y al sindiós de la fragmentación corporal, lo mejor es no comprender; con el melancólico, a consecuencia de la falta de deseo y la ausencia de todo soplo de vida, se recomienda no desfallecer; con el paranoico, tan infatuado, narcisista y ciego de certeza, lo que conviene dar a entender es no saber».
A fin de comprender las variadas y particulares experiencias de la psicosis que nos podemos encontrar en nuestra clínica diaria, nuestro autor nos dice que: «la profundización en el entendimiento del pathos incide directamente en la terapéutica, y ésta, a su vez, supone un penetrante conocimiento de la psicología patológica». Como a partir de Freud la psicopatología clásica se enriqueció con la psicopatología psicoanalítica o psicología patológica, Álvarez nos exhorta a coaligar ambos enfoques: lo objetivo –semiología– con las experiencias singulares de un sujeto –la subjetividad–, a fin de «orientar la dirección adecuada de la psicoterapia de la locura y del psicoanálisis de la neurosis». Como la psicopatología clásica o descriptiva es necesaria pero insuficiente, necesitamos las aportaciones de la clínica psicoanalítica sobre los mecanismos psíquicos que determinan las experiencias singulares de cada sujeto, particularidad que se evidencia en la relación con el paciente o clínica bajo transferencia.
El último capítulo del libro que nos ocupa, lo titula su autor: «Homenaje a Freud», pues a pesar de que el padre del psicoanálisis se atrevió más con el análisis de los aspectos psicológicos de la locura que con su terapéutica, tampoco dejó la puerta totalmente cerrada a su tratamiento. Álvarez rescata lo que dejó dicho Freud en 1905 en: Sobre psicoterapia. «Las psicosis, los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues, inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificación apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psicoterapia de las psicosis». Esa puerta hacia la psicoterapia de la psicosis ya está totalmente abierta y la han atravesado, modificando el dispositivo, cuantos se han atrevido a explorar nuevos territorios terapéuticos con la infancia, la adolescencia y la locura. Y es que, «gracias a él la locura dejó de considerarse una enfermedad similar a las demás y empezó a entenderse como una defensa que algunas personas necesitan. (…) De no haber sido por Freud, tocante al tratamiento de la locura seguiríamos merodeando sin rumbo, como así había sido con anterioridad. La autoridad de su legado se convirtió en un referente insoslayable. Unos la critican de arriba abajo. Otros la seguimos con mayor o menor fidelidad, pero con suma admiración y agradecimiento. Sea como fuere, en el ámbito de los tratamientos anímicos, Freud continúa siendo el faro al que todavía miramos, aunque sea con el rabillo del ojo».
En palabras del autor: «Ningún libro soluciona el cuerpo a cuerpo de la clínica. Confío, no obstante, en que éste aporte algunas claves. Y me gustaría que allanara el camino a muchos principiantes para aligerarles los sinsabores que hemos pasado otros».
Finalmente decir que Principios de una psicoterapia de la Psicosis de José María Álvarez –editado por Xoroi Edicions– se completa con dos notables aportaciones: un prólogo de Juan de la Peña y un epílogo de Chus Gómez.
Carlos Rey