- Publicado por Marta Berenguer. Autor de las fotografías: José Torralba.
Cada día se diagnostican en España más casos de lo que se ha venido a llamar TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad). En las aulas de primaria un porcentaje elevado de alumnos es medicado debido a esa y otras etiquetas diagnósticas. Pero ¿qué hay detrás de ese acrónimo?. ¿Existen evidencias científicas o genéticas que permitan diagnosticar el TDAH.? ¿Por qué ahora algunos de los creadores del término hiperactividad admiten que se trata de una enfermedad ficticia o que ha habido un exceso diagnóstico?. José Ramón Ubieto, psicólogo clínico y Psicoanalista es autor del libro TDAH. Hablar con el cuerpo que la Biblioteca del Campo Freudiano de Barcelona presentó hace unos días en el Palau Robert. En su obra distingue, en primer lugar, el trastorno del síntoma y pone la importancia en la subjetividad de los niños en todo el proceso de comprender el TDAH. En una época donde la prisa impera, ese tiempo para comprender parece haber pasado a un segundo plano. Ubieto nos da un toque de atención para entender el malestar que expresan los cuerpos de estos niños agitados por la subjetividad de la época.
Déficit de atención, hiperactividad, impulsividad y algunas palabras más se agrupan hoy en un cajón de sastre de cuatro letras. ¿A qué alude el acrónimo TDAH?
Históricamente siempre se ha constatado que hay un grupo de chicos que no quieren aprender, que por diferentes razones no pueden aprender, transformándose así en un síntoma de la voluntad educativa. Durante el siglo XIX encontramos, con términos propios de la época, los primeros cuadros diagnósticos en los que se toma ya algo de la conducta de estos niños como defectos mórbidos. Vemos pues que hay algo allí que se opone a la voluntad educativa. Este tema fue evolucionando y tomando diferentes fórmulas hasta que en un momento determinado se empezó a pensar en una hipótesis de un daño cerebral. Más adelante, en los años 50-60 se empieza a considerar la hipótesis neurobiológica y es entonces cuando aparece el nombre de hiperactividad y se constituye como un nombre contemporáneo para aquello que, en realidad, siempre había estado tratado como un déficit en relación a lo que era la educación. Hoy nos encontramos ese diagnóstico forjado a partir de ahí, a partir de cómo ir nombrando ese resto, ese imposible de la educación misma.
¿Existen evidencias biológicas o genéticas que permitan diagnosticar el TDAH?
En estos momentos, aunque para algunos eso parece un poco menos conocido, no hay ningún marcador biológico ni genético que de cuenta que el TDAH esté relacionado con lo que sería una enfermedad. Una enfermedad es, precisamente, algo que debería tener marcadores biológicos pero no existe ni una analítica, ni ninguna prueba genética que nos permita decir eso respecto al TDAH. Lo único que hay son sospechas no confirmadas de posibles factores neurobiológicos o genéticos.
¿En su experiencia en la clínica ha detectado dos niños diagnosticados de hiperactividad iguales?
No, porque no hay dos niños iguales. Si sólo observamos conductas, lo que sí podemos ver que hay son fenómenos que se pueden describir como similares: niños que interrumpen al profesor cuando se les está dando la instrucción, niños despistados que no pueden captar toda una secuencia de una pauta educativa, niños impulsivos, etc. Desde el punto de vista fenomenológico sí se podría decir que hay dos niños similares pero desde el punto de vista de cómo pensar el lugar que esos actos y conductas ocupan dentro de lo que es el psiquismo de un niño no hay nunca dos niños iguales.
¿Entonces por qué casi todos esos niños reciben el mismo tratamiento farmacológico?
Porque hay esta hipótesis de que se trataría de una conducta que tendría una explicación de tipo neurobiológico y que no habría nadie detrás. Según esta hipótesis no habría un sujeto que pudiera responder de esos actos. De esos actos más bien responderían sus déficits. Si se considera que más que de un sujeto se trataría de un déficit en los neurotransmisores, entonces, según esa creencia, es posible un fármaco que incida en esos déficits de un neurotransmisor. Los psicoanalistas partimos de una idea bien diferente, tenemos en cuenta el síntoma y la subjetividad.
En el mundo contemporáneo parece que cada vez más se imponga la biología a la biografía de una persona. ¿Ubicar estos diagnósticos únicamente en base a trastornos de conducta, a un simple desequilibrio químico o a un cerebro que no funciona bien, tiene riesgos?
Tiene muchos riesgos. El primero es el riesgo de reducir al sujeto a la categoría. Eso implica varias cosas. La primera y la más importante es que lo singular del sujeto queda fuera, pues la categoría implica cierta homogeneidad. Todos los detalles, todas aquellas cosas que harían a un sujeto singular ya no entran, se quedan limadas por el efecto envolvente de la categoría. La segunda cosa que implica esa categorización es que tiene una consecuencia en el plano ético: la desresponsabilización del sujeto. Ya no se trata de que uno tenga que responder de eso sino que es la clasificación, y todo lo que ello implica, quien responde por él.
Leon Eisenberg, el inventor del término hyperkinetic, dijo a sus 87 años, poco antes de morir, que el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia. Hace poco Allen Frances, un psiquiatra americano y uno de los creadores del DSM, el manual donde se recogen los diagnósticos de las enfermedades mentales, critica ferozmente la psiquiatrización de la vida. ¿Qué vienen a decirnos esta suerte de confesiones de última hora?
En todos estos casos vemos siempre que más que algo del orden del rigor científico, de lo que se trata es de un consenso entre profesionales. Muchos de ellos son universitarios o clínicos que consensúan unos acuerdos que pasan a convertirse en evidencias científicas cuando en realidad se trata sólo de eso, de consensos. Creo que estas confesiones nos hablan de la falta de solidez respecto a lo que sería una psicopatología infantil. Una falta de solidez que viene a ser sustituida por el consenso. El consenso lo que permite es que haya cierta fiabilidad en cuanto a que se pueden establecer unas pautas que sean acordadas por mucha gente pero, en cambio, la validez de ese constructo, de esa definición y de ese cuadro psicopatológico, es muy escasa. Cuando además, como en el caso de la infancia, se ha producido una medicalización abusiva, lo que se viene a constatar es que ha habido un abuso que ha provocado un efecto reactivo incluso por parte de aquellos que lo promovían. Keith Conners, por ejemplo, en su blog ADHD World habla él mismo de epidemia cuando ha sido precisamente él, a partir de sus cuestionarios y todas sus aportaciones, uno de los que más ha contribuido al desarrollo de la hiperactividad. Con estas confesiones, Conners, Frances o Eisenberg vienen a mostrar que son conscientes de que han contribuido a generar esa epidemia y que, de algún modo, se les ha ido de las manos.
¿Se tiende a confundir trastorno con síntoma? Y en tal caso ¿cuál sería la diferencia?
Sí. Digamos que el trastorno sería algo que debe eliminarse por definición porque indica que hay algo deficitario. Hay algo que, en si mismo, requiere de su extirpación. En cambio el síntoma, para nosotros, sería algo que más bien requiere una interpretación. No sería algo que deberíamos eliminar sino algo que debemos considerar como una manifestación del sujeto y que, por tanto, lo tenemos que tomar como un índice, como una solución, como “una formación de compromiso del sujeto”, como decía Freud. Los psicoanalistas confiamos en el síntoma. A través del síntoma vamos a poder localizar al sujeto. El trastorno, tal como se piensa en los manuales y en la psiquiatría biologicista, más bien es algo considerado como un error, un déficit, algo que conviene eliminar. Dos visiones bien diferentes.
La medicación se presenta cada vez más de manera cronificada. ¿Se puede hacer un buen uso de la medicalización de la infancia?
Sí. En realidad, la etiqueta diagnóstica hay que tomarla también como un instrumento. Freud tenía una clínica. La clínica estructural de Freud es una clínica de la clasificación también: neurosis, psicosis y perversión. Hay que entender que la clasificación diagnóstica, la medicación, las redes de atención, son todo ese instrumental que tenemos y al cual no debemos renunciar, ni del cual tampoco debemos desdecirnos demasiado. La estrategia que nos conviene, más bien seria cómo descompletar esas fórmulas para que no absorban al sujeto dentro de ellas. La medicación en la infancia o en la edad adulta no es un problema en sí mismo. En muchas ocasiones sólo la medicación permite a un niño poder mantener una conversación con un profesional, un psicoanalista o un psicólogo y por tanto la medicación es una herramienta que podemos utilizar. El problema es que cuando perdemos de vista cuál es la finalidad del uso de esta medicación, ésta se convierte en un fin en sí mismo y es entonces cuando perdemos de vista lo que es más importante: la subjetividad. La medicación es imprescindible en muchos casos. A veces también tiene sus funciones en los niños hiperactivos. En cualquier caso, un buen uso de la medicación implica saber qué efectos subjetivos tiene para cada sujeto, para cada niño. La medicación a veces puede tener un efecto de serenidad o de calma. Para otros niños la medicación puede ser pensada como un castigo o como el reconocimiento de que han hecho algo que no debían. Para otros, la medicación tiene un efecto de destruir su capacidad, su imaginación, los deja un poco atontados o desvitalizados. Así pues, hay que ver cada caso. La medicación, a parte de los efectos de la bioquímica, tiene un efecto distinto para cada niño.
En España hay aulas de primaria en las que ya existe un alto porcentaje de niños medicados. ¿Qué importancia tiene la escuela y la educación en este tema?
En los últimos años, la escuela se ha visto desbordada por toda una serie de transformaciones sociales, familiares, así como por toda una serie de cambios que tienen que ver también con el estatuto del saber y con la degradación de la palabra. Todo eso ha afectado el sistema educativo y ha producido que hayan emergido algunos problemas conductuales. A eso hay que sumarle la presión de los propios padres que muchas veces exigen a sus hijos determinados resultados. Encontramos también ciertas posiciones de determinados sectores profesionales a favor de la industria farmacéutica. Todo ello ha contribuido a que la educación haya delegado parte de sus funciones en otro sistema: el sistema de salud. La educación se ha visto colonizada en parte por la psiquiatría y por la propia psicología. En este sentido se ha vuelto vulnerable porque ha perdido capacidad de respuesta. En muchos aspectos como el TDAH, el acoso escolar u otros temas, vemos que las estrategias educativas son fundamentales para abordar todos estos problemas. Creo que más bien en la actualidad el lema debería ser: primero la educación. Pensemos primero qué estrategias educativas se pueden hacer para poder ayudar a estos chicos en sus aprendizajes y a partir de aquí veamos qué parte de imposible hay en la educación para buscar, desde ahí, otras soluciones, otras estrategias terapéuticas, médicas. etc.
¿Cómo se puede hacer para que el sufrimiento del niño incluya a todas las partes: niños, padres y profesionales?
La primera cuestión es partir de un supuesto ético fundamental para nosotros y es que los sujetos eligen, también los sujetos infantiles. Es en el momento que eligen que se les puede pedir que respondan de eso que han elegido. Eso quiere decir que para nosotros los niños son sujetos de pleno derecho. Como sujeto de la palabra tenemos que partir de la idea de que tenemos que sostener con ellos una conversación alrededor de sus malestares y de las cuestiones que les hacen sufrir. Pero además tenemos que tener en cuenta que no sólo debemos tratar al niño. Debemos tratar también al Otro del niño porque en el trabajo con ellos es muy importante tomar en cuenta que ese Otro, sean los padres o los adultos que les rodean, tiene un peso importante. De los padres es muy importante tomar en cuenta el saber que tienen sobre lo que les pasa a sus hijos. Los propios padres tienen sus teorías y sus creencias acerca de ello. Nosotros tenemos que partir de eso que ellos plantean para hacerles hablar y entrever cómo se pueden dialectizar algunas ideas que pueden ser muy fijas.
¿Ideas fijas?
A veces, por ejemplo, escuchamos a padres que dicen: “lo que le pasa a mi hijo es herencia, esto ya le ocurría al abuelo”. Esas palabras se convierten en una especie de certeza de destino, de que eso es así y es inamovible. Se trata de poder hacer hablar a esos padres sobre esa certeza de destino para que vaya diluyéndose, perdiendo peso, y puedan plantearse así otras hipótesis para que su hijo pueda también plantear su síntoma como propio y no como heredado de los otros. En relación a otros profesionales hay que ver en cada caso cuáles son los factores que entran en juego. Es importante poder compartir la idea que nos podemos hacer de un sujeto porque cuando hay varios aspectos en juego la visión de uno es absolutamente parcial. En muchas ocasiones el docente puede no tomar en cuenta realidades y situaciones familiares que pueden ser muy problemáticas para un niño.
- Presentación del libro de José Ramón Ubieto ‘TDAH. Hablando con el cuerpo’ organizada por la Biblioteca del Campo Freudiano de Barcelona en el Palau Robert. Imagen: BCFB.
¿De esa idea parte su propuesta de trabajo en red?
En realidad el modelo que yo planteo sobre el trabajo en red es un modelo muy clásico, muy antiguo y muy poco original. Trabajo en red es cómo organizamos una conversación interdisciplinar entre aquellos profesionales que están interviniendo sobre un niño, sobre una familia o sobre un adulto. En ese trabajo hay dos finalidades: por un lado, orientarnos en la dirección de ese tratamiento, saber hacia dónde vamos, saber cuáles son los puntos cruciales que se ponen en juego, tener una idea del caso, construir el caso; por otro lado, ayudar a que cada uno sostenga su acto sin que la angustia o las situaciones de extrema vulnerabilidad en las que alguna vez se encuentran algunos profesionales, los bloqueen.
¿Nos puede poner algún ejemplo?
Hay situaciones que observamos en la clínica de lo social donde la precariedad por situación de violencia o maltrato precipita, a veces, actuaciones profesionales como puede ser retirar la custodia de un niño. El trabajo en red lo que permite es que al compartir esa situación con otros profesionales, uno no tenga que precipitarse porque tiene un apoyo. Esa conversación le ayuda a formarse una idea del caso sin tener que hacer un pasaje al acto profesional.
Una frase de Lacan encabeza su libro: “Yo hablo con mi cuerpo, y eso sin saberlo. Digo pues siempre más de lo que sé”. ¿De qué habla el cuerpo de los niños hiperactivos o desatentos?
Nosotros partimos de la idea de que venimos a un mundo de lenguaje y que lo primero que nos recibe en la vida son dichos familiares que escuchamos. Esos dichos familiares nunca nos dejan indiferentes. Son dichos que penetran en el cuerpo, repercuten y afectan nuestro cuerpo y al principio lo hacen sin que nosotros podamos añadirles una significación. No podemos tener una idea precisa de lo que eso significa pero sí que eso forma parte ya de nuestra biografía. A partir de ahí, vamos a ir añadiendo otros significantes para tratar de hacer un relato. Hablar con el cuerpo quiere decir darse cuenta que esos dichos, que han formado parte de nuestra introducción al mundo, han ido dando forma a lo que sería todo nuestro funcionamiento pulsional. Ha habido una articulación, un empalme entre las palabras y el cuerpo que ha ido dando forma a todo nuestro funcionamiento en relación a los objetos: el objeto de la demanda, el objeto oral, el objeto anal, el objeto mirada, etc. Hablar con el cuerpo quiere decir también poner en juego ese funcionamiento de la articulación entre la palabra y el cuerpo. Estos niños agitados nos hablan de cómo ellos toman posición en relación al otro. Puede ser una posición de fijación a una demanda, puede ser de rechazo, puede ser de desatención, puede ser de prisa, puede ser de urgencia. En fin, cada uno de estos niños toma posición, se presenta con el cuerpo al otro y le habla. Le habla en el sentido de que trata así la demanda del otro.
¿Un lenguaje que a menudo molesta al otro?
Es un lenguaje que perturba, de algún modo, lo que sería el ritmo programado de los aprendizajes porque es una manera de no responder del todo a la demanda del otro. En la demanda que se formula en relación a los aprendizajes, el sujeto puede reservar una posición de desafío, de provocación o de rechazo. Esa posición introduce un elemento que no figura en el programa. No está en el guión. Y eso, claro está, perturba de algún modo.
La hiperactividad parece que no únicamente afecta a la infancia sino que se empiezan a detectar casos en adultos. Visité una página que cita en su libro Everydayhealth en la que en pocos minutos y con tan sólo seis preguntas aseguran descubrir si usted es TDAH. ¿Debemos preocuparnos?
Es una consecuencia lógica de la idea de reducir el sujeto a un atomismo psíquico. Se trata de esta ilusión que plantean algunas neurociencias. De igual modo que la física es una ciencia prestigiosa porque ha logrado reducir la materia a partículas subatómicas –y así predecir-, la pseudociencia charlatana, revestida de neurociencia, mantiene que nosotros podríamos también tomar al sujeto y reducirlo a un atomismo psíquico. Ese atomismo psíquico implicaría identificar partículas elementales en el cerebro. Si se parte de esa idea es lógico pensar que hay una continuidad entre el niño y el adulto y que cuando uno tiene un déficit en algún neurotransmisor lo tiene a los 5, a los 10, a los 20, o a los 30 años, por lo tanto, va a necesitar medicación y tratamiento durante el resto de su vida.
¿El tiempo hiperactivo es un síntoma de nuestro tiempo?
Más que un síntoma, el tiempo hiperactivo nos plantea cómo pensamos nosotros el tiempo en la actualidad. Se trata de un tiempo de la discontinuidad, un tiempo de lo fragmentario, un tiempo de lo instantáneo, de lo inmediato. Nos encontramos con una noción del tiempo muy diferente a la noción del tiempo de la modernidad, momento en el que se estableció el reloj como instrumento de cálculo del tiempo en relación a la industria. La industria necesitaba calcular los tiempos de producción. Ahora hemos sobrepasado ya esa época y el tiempo y el espacio como coordenadas de la modernidad han perdido fuerza. Hay una reflexión de Martin Heidegger muy interesante que ya en el año 1946 en un texto (‘La pregunta por la cosa’) se pregunta sobre qué pasaría si un día se pudiese tener conocimiento de algo que, al mismo tiempo, ocurriera en Tokio y con el rey de Francia. Antes de la aparición de internet, Heiddegger ya se hacia esta pregunta: ¿qué pasaría si ese tiempo de repente se convirtiera en un tiempo de un presentismo absoluto? Utiliza esta reflexión para preguntarse por la dimensión ética del tiempo, sobre cuál es la finalidad del tiempo. Creo que ahora el tiempo es hiperactivo porque refleja la voluntad de no perder nada. La idea de multitasking se convertiría en una especie de borramiento de la pérdida, eliminaría la castración porque el tiempo dejaría de producir el efecto de nuestra caducidad, totalmente ilusoria. Además, introduce otro elemento muy importante y es que el pensamiento y la creación necesitan del intervalo. El tiempo hiperactivo lo que anula es el intervalo porque a una tarea le sucede otra. El problema del tiempo hiperactivo es que al anular la espera como una función psicológica importante, lo que Lacan define como el tiempo para comprender, anula también la creación y el pensamiento. De esta manera queda la metonimia de la información, que es lo que sucede ahora.
¿Vivimos en una época en la que hemos perdido la capacidad de saber esperar?
Exacto. El tiempo hiperactivo lo que vendría es a reciclar cualquier pérdida para mantener la ilusión de que la castración no aparecería. El eslogan de la época seria: nothing is imposible, no hay nada que sea imposible. Pero no hay que olvidar que el vacío sería la condición, la falta constitutiva, para el deseo.
